ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

                                 Заявление
              о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________

Иностранное юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Полное наименование филиала _______________________________________________
Сокращенное наименование филиала (при наличии) ____________________________
Адрес в пределах местонахождения филиала __________________________________
НЗА _______________________________________________________________________
Дата внесения записи об аккредитации филиала ______________________________

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРНИП (при наличии) ______________________________________________________

Прошу  предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  в  отношении  лицензии
от "__" __________ ____ г. N ___,
предоставленной ___________________________________________________________
                              (орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:

           Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных
          производственных объектов I, II и III классов опасности

Данные:
Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________
Телефон ____________________________ факс (при наличии) ___________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ  получения документа, подтверждающего предоставление государственной
услуги:

┌─┐
└─┘    В лицензирующем органе
┌─┐
└─┘    В форме электронного документа на адрес электронной почты
┌─┐
└─┘    В  форме  электронного  документа  с использованием личного кабинета
на ЕПГУ
┌─┐
└─┘    Почтовым отправлением

___________________________________________________________________________
           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
                         полномочия представителя)

__________________   _____________________________   "__" _________ 20__ г.
    (подпись)                  (Ф.И.О.)                      (дата)

                     _____________________________